Intakeformulier mindfulness training

Voordat we samen de 8-weekse training ingaan, wil ik je graag beter leren kennen!

Naam

Voornaam

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

Hoe ben je in contact gekomen met deze training?

Wat is je belangrijkste motivatie om aan deze training te beginnen?

Met welke verwachting of doelstelling stap je naar de training?

Kun je de hele training meedoen?

Ben je bereid thuis dagelijks 40 – 60 min. te oefenen?

Heb je al ervaring met een andere vorm van meditatie, zo ja welke?

Zijn er op dit moment lichamelijke klachten?

Heb je op dit moment psychische klachten?

Gebruik je momenteel medicatie? Zo ja, welke?

Welke psychologische behandeling heb je in het verleden gehad of onderga je op dit moment?

Indien je op dit moment onder behandeling bent, heb je deze training met je behandelaar besproken?

Gebruik je alcohol en/of drugs, zo ja hoeveel?

Is er nog iets waarvan je graag wilt dat de trainer het weet?

Heb je nog vragen voor de trainer?

Vrijwaring van aansprakelijkheid

Met het indienen van dit formulier geeft u aan dat u er zich van bewust bent dat de Mindfulness training zoals gegeven door Ayenni gericht is op een meer aandachtig en bewust leven en het anders omgaan met stress en pijn. De aangeleerde vaardigheden en attitudes zijn zeer waardevol gebleken. Het betreft hier nadrukkelijk een training en geen (vervanging voor) therapie of therapeutische behandeling. Mocht u onder behandeling zijn van een professioneel hulpverlener dan is toestemming van deze hulpverlener voorwaarde voor deelname aan deze training. Ayenni is niet berekend op GGZ-problematiek en of op acute, urgente crisissituaties.

Algemene voorwaarden

Betalingsgegevens

Na het indienen van dit formulier, ontvangt u de betalingsgegevens via e-mail. Uw inschrijving is definitief na betaling.

Annulering door Ayenni

Bij eventuele contra-indicaties voor uw deelname, behoudt Ayenni zich het recht uw inschrijving te annuleren. In dit geval wordt het volledige inschrijvingsgeld terugbetaald.

De training kan plaatsvinden vanaf 8 inschrijvingen. Indien Ayenni genoodzaakt is de cursus te annuleren door gebrek aan inschrijvingen, wordt het volledige inschrijvingsgeld terugbetaald aan de deelnemers.

Annulering door de deelnemer

Daar de inschrijvingen beperkt zijn tot maximum 12 deelnemers, dient men schriftelijk te annuleren per e-mail t.a.v. Ayenni en is dit slechts kosteloos mogelijk tot twee weken vóór de aanvang van de training.

Bij annulering (steeds schriftelijk per e-mail t.a.v. Ayenni) tussen twee weken tot één week vóór de start van de cursus wordt het betaalde bedrag terugbetaald met aftrek van 10 % onkosten.

Bij annulering (steeds schriftelijk per e-mail t.a.v. Ayenni) op minder dan één week voor de start blijft het volledige inschrijvingsgeld integraal verschuldigd, uitgezonderd annulering op doktersvoorschrift.